El hospicio brinda apoyo vital al final de la vida y cuidados paliativos a pacientes con enfermedades terminales. Pero le está costando miles de millones a Medicare. Un nuevo enfoque eliminaría el desperdicio en el programa.
La doctora del hospicio Bethany Snider ve la escritura en la pared: “El cuidado de hospicio que hemos conocido y amado no será el mismo dentro de 10 años”.
Hosparus Health, la agencia de hospicio con sede en Louisville donde Snider se desempeña como director médico, es una de las más de 100 organizaciones de proveedores que se asocian con algunas de las aseguradoras de salud más grandes del país en un experimento federal que podría transformar la atención de hospicio para millones de personas.
Durante las últimas cuatro décadas, Medicare ha cubierto los servicios de cuidados paliativos, incluidos el asesoramiento por duelo, el apoyo espiritual y el control del dolor, para personas con enfermedades terminales. El beneficio ha ayudado a más de 25 millones de estadounidenses a morir en sus propios términos, a menudo en casa, con el apoyo de capellanes, trabajadores sociales, enfermeras y otros.
Las investigaciones muestran que los cuidados paliativos pueden reducir las intervenciones médicas no deseadas, mejorar la satisfacción de las familias y, en algunos casos, ahorrar miles de dólares a Medicare.
Ahora Snider y otros creen que este beneficio popular, cuya estructura se ha mantenido prácticamente sin cambios desde su debut en 1983, se encuentra en los primeros días de una revisión inexorable. Los aspectos críticos de la política de 40 años ya no se ajustan a las necesidades de las personas que utilizan el servicio, ni a los proveedores que lo brindan. Las preocupaciones sobre el acceso, el fraude y los costos desbocados, que superaron los $ 20 mil millones en 2019, persiguen al programa.
En respuesta, Medicare ha comenzado un proyecto piloto federal para probar la entrega de las riendas de algunos cuidados de hospicio a las aseguradoras privadas, dándoles más flexibilidad para controlar los costos y al mismo tiempo ampliar el acceso. El experimento, que comenzó en 2021, involucró a varios miles de pacientes en su primer año, pero varios expertos creen que es probable que eventualmente se convierta en una política nacional y remodele el cuidado de hospicio disponible para aproximadamente 30 millones de estadounidenses.
Los pacientes quieren morir en casa, pero los cuidados paliativos en el hogar pueden ser duros para las familias
En un correo electrónico de, Liz Fowler, administradora adjunta de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, dijo que la agencia espera que el esfuerzo ayude a garantizar que todos los beneficiarios tengan “acceso a una atención coordinada y de alta calidad”.
Los cambios en los cuidados paliativos son “inevitables”, dijo Torrie Fields, consultora que ha asesorado a Medicare y aseguradoras privadas. “La esperanza es que este piloto arroje algo de luz sobre las pautas y las medidas necesarias”.
Una señal de que Medicare está considerando seriamente la política: un anuncio el 23 de marzo de que el piloto, inicialmente programado para finalizar en 2024, continuará hasta 2030.
Bethany Snider animó a su agencia de hospicio sin fines de lucro a participar en un experimento federal para renovar la política de hospicio de 40 años de Medicare, pero le preocupan las posibles consecuencias no deseadas.
Este experimento federal, conocido por expertos como “la división de hospicio”, está diseñado para revitalizar un par de políticas de hospicio particularmente obsoletas: cómo el programa determina la elegibilidad del paciente y la forma en que paga a los proveedores. Ninguno ha cambiado significativamente desde 1983.
Así es como funciona el programa tradicional ahora: para ser elegible para el hospicio, los pacientes deben tener dos médicos que certifiquen que les quedan menos de seis meses de vida y acepten detener todos los intentos de curar su enfermedad terminal.
Muchos expertos creen que la dura elección entre perder la esperanza y obtener ayuda de un hospicio, junto con el corte arbitrario de seis meses, se combinan para repeler a muchos pacientes que de otro modo podrían beneficiarse. Solo alrededor de un tercio de los pacientes nativos, asiáticos, negros e hispanos eligen cuidados paliativos en comparación con aproximadamente la mitad de los pacientes blancos.
Medicare cubre mucho menos apoyo médico o social en el hogar para las personas que rechazan los cuidados paliativos. “Todavía están enfermos. Todavía están luchando”, dijo Snider. “Pero Medicare no nos ofrece una excelente manera de atender a esa población”.
Una política de pago obsoleta deja al hospicio vulnerable al desperdicio y al abuso
Para aquellos que ingresan a cuidados paliativos, Medicare ha pagado históricamente a los proveedores una tarifa fija por cada día que una persona está inscrita en su atención, incluso en los días en que necesitan poca o ninguna ayuda.
Esa política de pago, dicen los expertos, tenía más sentido fiscal en los primeros días de los hospicios cuando la mayoría de los pacientes tenían cáncer y morían en dos meses. Desde entonces, el hospicio se ha vuelto más popular entre una gama más amplia de pacientes con enfermedades que generalmente son menos predecibles, como la demencia y la insuficiencia cardíaca. Las personas, en promedio, ahora utilizan los cuidados paliativos durante casi 100 días o mas.
Los expertos culpan a la anticuada tarifa fija por día del programa como una de las razones del aumento de los costos, que aumentaron más del 50% en la última década. Más de la mitad de ese presupuesto se consume ahora en estancias de más de seis meses.
“La forma en que Medicare paga por este beneficio no ha evolucionado para satisfacer las necesidades cambiantes de las personas que lo usan”, dijo David Stevenson , profesor de políticas de salud en Vanderbilt. A esas dudas se suma la avalancha de negocios de hospicio con fines de lucro que se han derramado en el mercado.
Alrededor de las tres cuartas partes de todos los proveedores ahora tienen fines de lucro y los datos sugieren que algunos están explotando la estructura de pago del programa, promediando estadías mucho más largas y ganancias tres veces más altas que los proveedores sin fines de lucro. Los informes, incluidos los de ProPublica y el gobierno federal, también han destacado cientos de millones de dólares en fraude y anécdotas inquietantes de abuso.
Medicare apuesta por los incentivos de las aseguradoras para reducir el desperdicio y mejorar la atención
El experimento de Medicare brinda a las aseguradoras privadas la flexibilidad de ampliar la elegibilidad y controlar los costos. Las mismas aseguradoras ya administran la mayoría de los otros cuidados para aproximadamente 30 millones de beneficiarios de Medicare a través del programa conocido como Medicare Advantage.
La esperanza es que puedan tomar esa experiencia y esas habilidades, como coordinar la atención y examinar la calidad de los proveedores, y aplicarlas para mejorar los cuidados paliativos. Debido a que a las aseguradoras privadas se les paga una suma global para administrar a cada paciente de Medicare, también están motivadas para mantener bajos los costos.
“Aquí hay una alineación natural”, dijo Susanne McComic, que supervisa la participación de la aseguradora de salud Humana en la manifestación del hospicio. McComic dijo que Humana tenía dos razones principales para participar. En primer lugar, quería brindar una mejor atención a los miembros vulnerables y, en segundo lugar, tenía sentido comercial: posee el 40 % de Gentiva, una gran cadena de hospicios.
Un papel más importante para las aseguradoras privadas inquieta a algunos expertos, especialmente cuando se trata de cuidados al final de la vida. Joan Teno, investigadora de la Universidad de Brown y ex directora médica del hospicio, señala el experimento del Reino Unido conocido como Liverpool Care Pathway como una advertencia.
Ese programa usó incentivos financieros para alentar a los médicos a inscribir a más pacientes del hospital en servicios similares a los de los hospicios. Algunas familias informaron que los médicos llevaron a sus seres queridos por un camino hacia la muerte que no querían ni entendían. La indignación pública estalló y el gobierno finalmente puso fin a la iniciativa en 2013.
Si bien el programa piloto de hospicio de Medicare tiene muchas diferencias, su dependencia de los incentivos financieros para cambiar el comportamiento todavía hace que algunos expertos se detengan.
En otras áreas de atención, algunas aseguradoras de Medicare Advantage han rechazado agresivamente las solicitudes de servicios médicos, hasta en un 13 % de las veces, según un informe federal.
Los primeros esfuerzos de las aseguradoras incluyen tarifas reducidas, limpieza de alfombras y ampliación de la elegibilidad
Bethany Snider de Hosparus Health también desconfía de lo que el piloto presagia para las agencias de cuidados paliativos sin fines de lucro como la suya y sus pacientes. Pero animó a Hosparus a dar el salto y asociarse con Humana. Ella valoró la oportunidad de dar forma, o al menos vislumbrar, el futuro probable del cuidado de hospicio para la mayoría de los estadounidenses.
“Quería que tuviéramos el mayor tiempo posible para planificar”, dijo.
El primer gran cambio al que se están adaptando proveedores como Hosparus es la necesidad de negociar. El piloto permite a las aseguradoras abandonar la tarifa diaria de Medicare y pagar a los proveedores como quieran. Una evaluación del primer año del programa piloto realizada por Rand Corp. mostró que algunas aseguradoras ya habían reducido las tasas de pago hasta en un 12%.
El programa piloto también permite que las aseguradoras privadas se nieguen a contratar hospicios que, por ejemplo, no cumplan con ciertos estándares de calidad. Pronto, las aseguradoras pueden comenzar a exigir a los pacientes que usen solo proveedores preferidos.
La esperanza es que este nuevo poder ayude a las aseguradoras a eliminar el despilfarro y los malos actores. Pero a Snider y a otros también les preocupa que podría dejar fuera del negocio a algunos hospicios sin fines de lucro con márgenes más reducidos y conducir a una mayor consolidación de la industria.
El otro cambio importante que se está probando es una expansión de los criterios de elegibilidad de los hospicios. Las aseguradoras privadas pueden optar por ofrecer atención de hospicio a las personas que aún reciben quimioterapia u otros tratamientos curativos, y pueden ofrecer algunos servicios a personas gravemente enfermas a las que les quedan más de seis meses de vida. Incluso pueden dar a los pacientes fondos adicionales para ayuda no tradicional, como limpieza de alfombras y alquiler, dos usos que McComic de Humana dijo que la aseguradora ha probado.
Juntos, estos cambios experimentales sobre quién recibe y quién brinda atención de hospicio, cuándo ya qué costo representan cambios relativamente grandes para un programa que ha experimentado pocos cambios en los últimos 40 años. El efecto general sobre el costo y la calidad de la atención aún está por verse. La participación en el programa piloto tardó en comenzar, pero ha crecido con el tiempo. El experimento, que este año incluye a 15 aseguradoras que atienden a pacientes en 23 estados y Puerto Rico, estaba programado para finalizar en 2024.
En un anuncio sorpresa, Medicare hizo público el 23 de marzo que extenderá el programa piloto hasta 2030. Para entonces, se prevé que las aseguradoras privadas administren la atención de casi el 70 % de los beneficiarios de Medicare, lo que incluye, si este programa piloto se convierte en una política nacional, cómo pasar sus últimos días.
